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米定・田舎屋.com宛 通信販売ＦＡＸ注文書
ＦＡＸ番号 ０７３−４２２−４４８９
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| ■ 商品名（お米） ■ |
| 商品番号 |
商品名 |
数量 |
精米度 |
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白米・七分づき・五分づき・玄米 |
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白米・七分づき・五分づき・玄米 |
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白米・七分づき・五分づき・玄米 |
| ■ 商品名（その他） ■ |
| 商品番号 |
商品名 |
数量 |
備考 |
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| ■ お支払方法 ■ |
郵便振替・代金引換 （○をつけてください。） |
| ■ お客様欄 ■ |
| お名前 |
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| ご住所 |
郵便番号：
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| 電話番号 |
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| ＦＡＸ番号 |
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| E-Mailアドレス |
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| ■ お届け先 ■（お客様者欄と異なる場合のみご記入ください） |
| お名前 |
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| ご住所 |
郵便番号：
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| 電話番号 |
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